تقریباً هفت ماه پس از تیراندازی مرگبار افسر بیمه در نیویورک ، وی توجه گسترده ای به اعمال شرکتهای بیمه درمانی نشان داد که در رد یا تأخیر در مراقبت از پزشک درخواست کرده اند و بزرگترین شرکتهای بیمه آمریکایی در روز دوشنبه موافقت کرده اند تا قبل از سیستم خود را ساده کنند.
ده ها شرکت بیمه ، از جمله Cigna ، Aetna ، Humana و Unitelethcare ، با اقدامات بسیاری موافقت کرده اند که شامل تعدادی از روشهای پزشکی منوط به صدور مجوز قبلی و تسریع در روند بررسی است. شرکت های بیمه همچنین متعهد شدند که هنگام برقراری ارتباط با بیماران از یک زبان روشن استفاده کنند و به آنها قول داده اند که متخصصان پزشکی رد پوشش را بررسی کنند.
در حالی که مقامات دولت ترامپ از صنعت بیمه بخاطر تمایل خود برای تغییر ستایش می کردند ، آنها محدودیت هایی را در این توافق نامه پذیرفتند.
محمد اوز ، مدیر مراکز خدمات Medicare & Medicaid ، “تعهد مجوز نیست.” “این فرصتی برای نشان دادن خودش است.”
اوز گفت که او می خواهد شرکت های بیمه را با استفاده از تیکوپی مشترک زانو حذف کند ، که این یک روش معمول است و زمان کمتری برای تشخیص و درمان مشکلات زانو است. کریس کلومب ، مدیر مرکز مراقبت های پزشکی CMS ، مجوز قبلی برای زایمان واژن ، کولونوسکوپی و لنز چشم را بدون روش های دیگر توصیه کرد. شرکت های بیمه درمانی گفتند که این تغییرات به نفع اکثر آمریکایی ها ، از جمله کسانی که دارای پوشش تجاری یا خصوصی ، Medicare Advantage و مراقبت از Medicaid هستند ، خواهد بود.
شرکت های بیمه همچنین موافقت کردند که بیمارانی که برنامه های بیمه مبادله می کنند ، ممکن است به مدت 90 روز بدون مواجهه با الزامات قبلی نمایندگی قبلی که توسط شرکت بیمه جدید تحمیل شده است ، به مدت 90 روز تحت درمان یا سایر خدمات مراقبت های بهداشتی قرار بگیرند.
اما تحلیلگران سیاست های بهداشتی می گویند که دستورالعمل قبلی – سیستمی که برخی از افراد را مجبور به تأخیر در مراقبت یا ترک درمان می کند – ممکن است عواقب سلامتی جدی برای بیماران مبتلا به بیماران داشته باشد. با این حال ، بسیاری از افراد ممکن است متوجه تفاوت نشوند ، حتی اگر شرکت های بیمه از تعهدات جدید خود پیروی کنند.
کای بایتینا ، مدیر برنامه حفاظت بیمار و مصرف کنندگان در KFF ، یک شرکت غیر انتفاعی برای اطلاعات بهداشتی که شامل KFF Health News است ، گفت: “بسیاری از پیش از موندات پشت جعبه سیاه است.”
او اغلب گفت ، بیماران متوجه نمی شوند که تا زمانی که انکار نشوند ، تحت الزامات قبلی قرار دارند.
وی گفت: “من مطمئن نیستم که این تغییر می کند.”
تعهد شرکت های بیمه با قتل مدیرعامل UnitedHelhelhcare ، برایان تامپسون ، که در اوایل ماه دسامبر در مرکز منهتن به ضرب و شتم در راه خود برای جلسه سرمایه گذار شلیک شد و موضوع وظیفه قبلی را در خط مقدم قرار داد ، دنبال می شود.
اوز اعتراف کرد که “خشونت خیابانی” اعلامیه روز دوشنبه را برانگیخت. KFF Health News به شرکت های بیمه در تعامل با تیراندازی گفت زیرا مشکل “به دما رسیده است”. کلومب گفت که مدیران بیمه درمانی اکنون در هر کجا که می روند با جزئیات امنیتی در حال حرکت هستند.
رابرت هارتویگ ، کارشناس بیمه و دانشیار بالینی در دانشگاه کارولینای جنوبی گفت: “شکی نیست که شرکت های بیمه درمانی با شهرت مشکل دارند.”
هارتویگ گفت که این تعهد نشان می دهد که شرکت های بیمه امیدوارند که در آینده از قانون یا “اکثر دراکاکونیا” جلوگیری کنند.
اگر مجبور به استفاده از آن شویم ، “مداخلات دولت برای بهبود دستورالعمل قبلی استفاده می شود”. “
وی گفت: “دولت روشن کرده است که ما دیگر آن را تحمل نخواهیم کرد.” “بنابراین یا شما آن را برطرف می کنید یا ما آن را برطرف خواهیم کرد.”
در زیر وعده های اصلی برای مصرف کنندگان وجود دارد:
1. آماده سازی به جایی نمی رود.
شرکت های بیمه درمانی هنوز مجاز به رد مراقبت از پزشک هستند ، که می توان گفت بزرگترین انتقادی است که بیماران و ارائه دهندگان خدمات مخالف شرکت های بیمه هستند. هنوز مشخص نیست که چگونه تعهدات جدید از بیماران بیمار ، مانند کسانی که به سرطان مبتلا شده اند ، محافظت می کند ، که به گرانترین درمان نیاز دارند.
2. تلاش های اصلاحات جدید نیست.
اکثر ایالت ها قبلاً حداقل یک قانون را تصویب کرده اند که الزامات شرکت های بیمه را تحمیل می کند ، که اغلب با هدف کاهش مدت زمانی که بیماران در انتظار پاسخ از شرکت بیمه خود صرف می شوند و نیاز به شفافیت از شرکتهای بیمه در دستور العمل ها و رویه هایی دارند که نیاز به پیشبرد دارند. برخی از ایالت ها همچنین برنامه های “کارت طلایی” را برای پزشکانی که به پزشکانی که سابقه محکمی در مصوبات مجوزهای قبلی دارند ، برای غلبه بر الزامات مجازات می کنند ، تصویب کردند.
در سطح ملی ، قوانین پیشنهادی دولت ترامپ ، که توسط دولت بایدن تکمیل شده است ، سال آینده وارد دولت بایدن خواهد شد. آنها از شرکت های بیمه می خواهند بسته به فوریت خود ، در طی هفت یا 72 ساعت به درخواست ها پاسخ دهند و پردازش درخواست های نمایندگی قبلی به جای تلفن یا نمابر ، از دیگر تغییرات. این قوانین فقط در مورد دسته های خاصی از بیمه ، از جمله Medicare Advantage و Medicaid اعمال می شود.
علاوه بر این ، برخی از شرکت های بیمه قبل از اعلام روز دوشنبه برای مدت طولانی متعهد شده اند که پیشرفت کنند. در اوایل سال جاری ، UnitedHealthCare متعهد شده است 10 ٪ قبل از ماندات را کاهش دهد. Cigna مجموعه پیشرفت های خود را در ماه فوریه اعلام کرده است.
3. شرکت های بیمه قبلاً قرار است برخی از این کارها را انجام دهند.
به عنوان مثال ، قانون مراقبت با قیمت های مناسب از قبل شرکت های بیمه را ملزم به برقراری ارتباط با بیماران به زبان روشن در مورد مزایای برنامه بهداشت و پوشش می کند.
اما پیام های انکار همچنان گیج کننده هستند زیرا شرکت ها تمایل به استفاده از اصطلاحات دارند. به عنوان مثال ، AHIP ، گروه تجارت صنعت بیمه درمانی ، از اصطلاح “درخواست های غیر تأیید” در دو تبلیغ استفاده کرد.
شرکت های بیمه همچنین تعهد کردند که متخصصان پزشکی همچنان به بررسی رد دستورالعمل های قبلی بپردازند. AHIP ادعا می کند که این “معیار در حال حاضر” است. اما دادخواستهای اخیر در غیر این صورت ادعا می کند ، و شرکت ها را به رد مطالبات در عرض چند ثانیه متهم می کند.
4. شرکت های بیمه درمانی به طور فزاینده ای به هوش مصنوعی وابسته هستند.
شرکت های بیمه درمانی هر سال میلیون ها نفر را انکار می کنند ، اگرچه بیشتر درخواست های هیئت قبلی به سرعت ، گاهی اوقات بلافاصله ، به سرعت تصویب می شوند.
استفاده از هوش مصنوعی در تصمیم گیری های قبلی دستورالعمل چیز جدیدی نیست و ممکن است همچنان به شدت آن ادامه یابد ، زیرا شرکت های بیمه روز دوشنبه متعهد شدند 80 ٪ از تصمیمات هیئت قبلی را “در زمان واقعی” صادر کنند.
گرگوری مورفی (RN.C) ، پزشک ، پزشک ، پزشک در کنفرانس مطبوعاتی گفت: “این هوش مصنوعی باید بسیار کمک کند.”
وی افزود: “اما به یاد داشته باشید که هوش مصنوعی به همان اندازه خوب است که من آن را در آن قرار داده ام.”
نتایج نظرسنجی منتشر شده توسط انجمن پزشکی آمریکا در ماه فوریه نشان داد که 61 ٪ از پزشکان نگران این هستند که استفاده عفو بین المللی توسط شرکت های بیمه در حال حاضر رد شده است.
5. جزئیات اصلی در هوا باقی مانده است.
اوز گفت که CMS در تابستان امسال لیست کاملی را با مدافعان شرکت های شرکت کننده منتشر می کند ، در حالی که سایر جزئیات تا ژانویه کلی خواهد بود.
وی گفت که شرکت های بیمه موافقت کرده اند که داده هایی را در مورد استفاده از مجوزهای قبلی در هیئت اطلاعات عمومی منتشر کنند ، اما مشخص نیست که این اساسنامه چه زمانی فاش می شود. همین مورد در مورد “اهداف عملکرد” که اوز در مورد کنفرانس مطبوعاتی درباره آن صحبت کرد ، صدق می کند. او به اهداف خاص اشاره نکرد ، نشان می دهد که چگونه آنها را تبلیغ کنید یا نحوه اعمال دولت را تعریف کنید.
رئیس انجمن ، بابی موکامالا ، در بیانیه ای گفت که در حالی که AMA که نماینده پزشکان است ، این اعلامیه را ستود: “بیماران و پزشکان به جزئیات نیاز دارند که نشان می دهد آخرین تعهدات بیمه منجر به رویه های اساسی خواهد شد.” وی خاطرنشان کرد: شرکت های بیمه درمانی “وعده های قبلی” را برای بهبود وظیفه قبلی در سال 2018 ارائه داده اند.
در همین حال ، هنوز مشخص نیست که شرکت های بیمه با شرکتهای خدماتی موافق خواهند بود که در نهایت با انتشار الزامات قبلی موافقت خواهند کرد.
اوز گفت که طرفداران بیمار در حال تعیین “نمادهای کم ارزش” هستند ، این امر به این امر احتیاج ندارد ، اما مشخص نیست چه زمانی این نمادها اعلام می شوند یا چه زمانی شرکت های بیمه موافقت خواهند کرد که آنها را از قوانین قبلی رها کنند.
آیا با مجوز قبلی که می خواهید به اشتراک بگذارید ، تجربه ای دارید؟ اینجا را کلیک کنید برای گفتن داستان خود
منبع: https://kffhealthnews.org/news/article/5-takeaways-from-insurers-pledge-to-improve-prior-authorization/