هنگامی که افراد به واسطه گری بزرگ متصل می شوند ، در انتخاب برنامه های مزیت Medicare به دنبال کمک رایگان هستند ، اطمینان هایی از این دست توسط یکی از EHEALTH ارائه می شود: “مشاوران حرفه ای برنامه هایی را برای نیازهای شما – صرف نظر از شرکت مخابراتی” پیدا می کنند. “
حدود یک سوم از ثبت نام کنندگان در تصمیم گیری های پیچیده که آیا ثبت نام در مراقبت های پزشکی اصلی یا انتخاب از گزینه های بخش خصوصی ، که به آنها Medicare Advantage گفته می شود ، درخواست کمک می کنند.
دادخواستی که توسط وزارت دادگستری در تاریخ 1 ماه مه ارائه شده است ادعا می کند که شرکت های بیمه برای شرکت های بیمه ، سلامت بالا (قبلاً سرود) و Humana “صدها میلیون دلار” برای لگد ها به صندوق های بیمه بزرگ پرداخت می کنند – eHealth ، GoHealth و SelectQuote. پرداخت هایی که از سال 2016 تا 2021 انجام شده است ، همچنین ادعا می شود که از نظر سعادت ، برنامه های کاربردی را برای استفاده از خدمات بیمه ارائه می دهد. ذینفعان معلول گران تر هستند.
کارشناسان سیاسی می گویند که این دادخواست به ترس های بلند مدت در مورد اینکه آیا ثبت نام کنندگان مراقبت های پزشکی تشویق می شوند بهترین پوشش را برای آنها یا پوشش که بیشترین پول را برای واسطه به دست می آورد ، سوخت می کند.
برنامه های مزیت Medicare ، که ممکن است شامل مزایایی باشد که تحت پوشش برنامه اصلی دولت قرار نمی گیرد ، مانند مراقبت از چشم انداز یا عضویت در باشگاه تناسب اندام ، در حال حاضر بیش از نیمی از افراد ثبت شده در برنامه بیمه درمانی فدرال برای سالمندان و افراد دارای معلولیت است. برنامه ها در بین قانونگذاران جمهوریخواه پشتیبانی جدی دارند ، اما برخی تحقیقات نشان می دهد که مالیات دهندگان بیش از مراقبت های پزشکی سنتی برای هر ثبت کننده هستند.
این برنامه ها همچنین به بیماران توجه کرده اند تا مجوز قبلی را بدست آورند ، فرایندی که شامل دریافت تأیید برای مراقبت های بالا ، مانند جراحی های اختیاری ، اقامت در خانه پرستاری یا شیمی درمانی است ، به ندرت در مراقبت های پزشکی اصلی مورد نیاز است. برنامه های Medicare Advantage تحت میکروسکوپ مشمول تلاش های تهاجمی در زمینه بازاریابی و فروش است ، همانطور که در گزارش اخیر سناتور ران وردن (D-OR) نشان داده شده است. در طول سال گذشته دولت بایدن ، برگزارکنندگان پایگاهی را قرار دادند که در برخی از پرداخت های واسطه ای تأیید شد ، اگرچه بخش هایی از این قانون در انتظار پرونده دادگاه جداگانه ای است که توسط مخالفان سازمان در تگزاس ثبت شده است.
پرونده مایو ، که در دادگاه منطقه ایالات متحده ماساچوست ارائه شده است ، ادعا می کند که شرکت های بیمه پرداخت را “بازاریابی” یا “مراقبت” می نامند تا قوانینی را که کلاه ها را در کمیسیون های واسطه قرار می دهند ، دور بزنند. این پرداخت ها از طرف شرکت های بیمه است ، طبق دادخواست تبلیغاتی ، مشوق های اضافه شده – اغلب بیش از 200 دلار در هر ثبت کننده – برای کارگزاران برای هدایت ذینفعان مراقبت های پزشکی به سمت پوشش خود “صرف نظر از کیفیت یا میزان برنامه های شرکت های بیمه”. این پرونده در دادخواست توسط کسانی که به موارد گزارش شده به تخلفات ارائه شده توسط یک کارمند در آن زمان در eHealth گزارش شده ، به وزارت دادگستری می پیوندند.
این پرونده ادعا می کند: “به منظور تأثیرگذاری در بازار ، شرکت های بیمه متهم فهمیدند که علاوه بر کمیته های مجاز (اما تحت پوشش) ، باید پرداخت های بزرگتر و غیرقانونی را نیز پرداخت کنند.”
در یکی از نمونه های فوق الذکر ، دادخواست می گوید که شرکت بیمه سرود باعث شده است که کارگزار GoHealth “بیش از 230 میلیون دلار در آغاز” از سال 2017 به حداقل 2021 در ازای به دست آوردن اهداف فروش خاص در پرداخت های مشخص شده ، که اغلب به عنوان “صندوق های توسعه بازاریابی” گفته می شود.
شرکت های بیمه و کارگزاران این پرونده به عقب رانده شدند. Aetna ، Humana ، Elevance ، Ehealth و SelectQuote داده های E -Mail را به ادعاها به KFF Health News ارسال کرده اند و آنها گفتند که آنها در دادگاه با آنها می جنگند. به عنوان مثال ، سخنگوی Ehealth Will Chanley نوشت که واسطه گری “به شدت معتقد است که ادعاها سفارشی نشده اند و هنوز هم متعهد هستند که از خود دفاع کنند.” GoHealth در پاسخ به رد اتهامات در اینترنت ارسال شد.
دادخواست وزارت دادگستری ممکن است با جزئیات زنده که اغلب از ایمیل های داخلی بین بیمه اصلی و کارمندان میانجیگری استخراج می شود ، به بحث در مورد بخش خصوصی در مدیکر اضافه شود. در این دادخواست آمده است که این پرونده ادعا می کند که کارگزاران می دانند که به عنوان مثال ، به جای جذب ذینفعان از طریق پیشرفت های سیاست یا سایر روش های قانونی ، پرداخت ها را برای افزایش فروش “کاهش می دهد”.
یکی از مدیران اجرایی EHEALTH در مبادله پیام های فوری برای سال 2021 با یک همکار که در این دادخواست به شهادت رسیده بود ، ادعا می کند که مشوق ها لازم هستند زیرا خود برنامه ها کوتاه بوده است: “بیشتر
r “
موضوع وزارت دادگستری بر شرکتهای بزرگ کارگزاری بیمه متمرکز است که اغلب به جای دفاتر مادر و بیمه فوق العاده به تلاش های بازاریابی ملی برای به دست آوردن مشتری بستگی دارد.
این سپرده ، که ادعا می کند طبق قانون ادعاهای اشتباه فدرال ، تخلفات را نشان می دهد ، برخی از مشکلاتی را که مصرف کنندگان به دلیل این پرداخت ها با آن روبرو هستند ، از جمله ثبت نام یا تبدیل به برنامه ها بدون اجازه صریح و به دست آوردن پوشش که نیازهای آنها را برآورده نمی کند ، توضیح می دهد.
به عنوان مثال ، بیمار سرطانی از برنامه اصلی Medicare توسط یک شرکت کارگزاری بزرگ به یک برنامه مراقبت از بخش خصوصی منتقل شد ، طبق این مورد ، فقط برای به دست آوردن 17،000 دلار در هزینه های درمانی مداوم که می توانست بدون تغییر تحت پوشش قرار گیرد. شخص دیگری که خواستار مشاوره رایگان است بعداً فهمید که بدون مجوز در یک برنامه با یک شرکت بیمه متفاوت ، که قبلاً انتخاب کرده بود ، ثبت شده است.
در همین حال ، افراد دارای معلولیت که به دنبال ثبت نام در برنامه های مزیت Medicare برای بخش خصوصی هستند ، توسط سیستمهایی که برای خلاص شدن از شر معلولین طراحی شده اند ، به ویژه اگر 65 سال سن داشته باشند ، نادیده گرفته شده یا به کار گرفته شده اند. این امر به این دلیل است که شرکت های بیمه می دانستند که ذینفعان معلول معمولاً هزینه بیشتری نسبت به کسانی که مشکلات پزشکی ندارند ، هزینه بیشتری دارند. برنامه های مراقبت های پزشکی مجاز به تمایز در برابر افراد معلول نیست.
با این حال ، شرکت های بیمه مجاز به ارائه کمیسیون های کارگزاری هستند – یا نه.
با این حال ، کنگره و سازمان دهندگان نگران تأثیر مالی احتمالی شرکتهای بیمه در انتخاب ذینفعان برنامه ها و تعیین حداکثر کمیسیون ها و پرداخت های محدود برای موارد دیگر ، مانند هزینه های اداری ، به یک استاندارد مرموز هستند: ارزش بازار منصفانه آنها. (براساس پایگاه دوران بایدن ، هزینه های اداری با 100 دلار در هر ثبت نام تاج گذاری شده است.) در کمیسیون ها ، حداکثر ملی در سال 2021 -که سال گذشته در پرونده -539 دلار در هر ثبت نام برای سال اول ذکر شده بود ، با مبلغ بیشتری در برخی ایالت ها ، از جمله کالیفرنیا و نیوجرسی.
قیمت کمیسیون مجاز به حداکثر 600 دلار برای هر نفر در بیشتر ایالت های امسال افزایش یافته است. این مبالغ بالاتر از چیزی است که کارگزاران در صورت ثبت نام مشتری در مراقبت های پزشکی اصلی کسب می کنند و یک برنامه دارویی تکمیلی خریداری می کنند ، که برای سال اول 109 دلار کمیته را تاج گذاری کرده است.
برخی از کارشناسان سیاسی می گویند که ساختار پرداخت به تنهایی بدون توجه به هر یک از ادعاهای موجود در دادخواست ، یک زمینه نابرابر بین برنامه های بخش خصوصی و برنامه اصلی ایجاد می کند.
دیوید لیپچوتز ، همکار وکیل دادگستری و سیاست در مرکز مراقبت های پزشکی DAWA گفت: “این قصد من این نیست که همه عوامل و کارگزاران را با همان ضربه برس ترسیم کنم ، اما مشوق های مالی زیادی برای هدایت مردم به سمت ویژگی های مدیکر به طور کلی وجود دارد.”
در حالی که کارگزاران می توانند در مرتب سازی عوارض مفید باشند ، گزینه های دیگر در دسترس هستند. لیپشوتز اظهار داشت كه مصرف كنندگان به دنبال اطلاعاتی از برنامه كمكهای بیمه ایالتی برای ایالت تأمین شده توسط دولت فدرال هستند ، كه می تواند به ذینفعان در مورد گزینه های مراقبت های پزشکی ، كه متعلق به شركت های بیمه نیستند ، توصیه كند و کمیسیون دریافت نمی كند.
در حالی که دولت ترامپ موضوع را تحت تحقیقاتی که تحت دولت بایدن آغاز شده بود ، تشویق می کرد ، کارشناسان سیاسی می گویند که کنگره و شرکت های بیمه باید کارهای بیشتری انجام دهند.
برایان کانل ، معاون رئیس انجمن لیموز و لالوما ، گروهی از دعوت ، گفت: “آنچه در این دادخواست می بینیم ، مشوق های وحشتناک را نشان می دهد که به کنگره نیاز به اصلاحات دارد.”
با این حال ، در حال حاضر ، کنگره در میان تماس های دولت ترامپ برای کاهش چشمگیر هزینه های فدرال درگیر در نبردهای بودجه است.
زکاری بارون ، مدیر سیاست های بهداشت و حقوق در موسسه اونیل در دانشگاه جورج تاون گفت: “در لیست انتظار زیاد به نظر نمی رسد.” بارون گفت: “اما سؤال واقعی این است که آیا این دو طرف علاقه ای به وجود خواهد آورد.
اگرچه مبلغ زیادی که ادعا می کنند این دادخواست درگیر بوده است ، ممکن است حرکت قانونگذاری را اضافه کند.
با ما تماس بگیرید ، یک داستان داستانی ارسال کنید
منبع: https://kffhealthnews.org/news/article/justice-department-accuses-medicare-advantage-insurers-kickbacks-top-customers/