“از هر 5 دلار یا 6 دلار در Medicaid (پرداخت) نامناسب است.”
در اول ژوئن سال 2025 ، راسل فیر در مصاحبه ای با CNN گفت.
در پاسخ به اتهاماتی که لایحه و هزینه های رئیس جمهور دونالد ترامپ باعث کاهش پوشش کمک های پزشکی به میلیون ها آمریکایی می شود ، مقامات دولت ترامپ گمراه کننده هستند که این فقط زباله ، کلاهبرداری و درمان بیمار را هدف قرار می دهد.
در طی مصاحبه ای در مورد پرونده “CNN” فدراسیون ، راسل ، مدیر اداره اداره و بودجه ، توسط Medicaid به عنوان کاهش تحت پرداخت های نادرست تنظیم می شود.
دسته “نادرست” نشان دهنده پرداخت نادرست برای ذینفعان و ارائه دهندگان خدمات آنها یا بدون اسناد کافی است.
با فشار در اول ژوئن توسط میزبان CNN ، دانا باش در مورد ترس از اینکه آمریکایی های کم درآمد اگر پیش نویس قانون به یک قانون تبدیل شود رنج می برند ، و او چنین استدلالی را “کاملاً مسخره” خواند.
فیون گفت: “این لایحه برنامه هایی را که شبکه تأمین اجتماعی است ، حفظ می کند ، اما آن را منطقی تر می کند.” “ببینید ، یکی از هر 5 دلار یا 6 دلار در Medicaid (پرداخت) نامناسب است.”
این بدان معنی است که نرخ پرداخت نادرست از Medicaid 16 ٪ تا 20 ٪ است.
در گزارش سال 2024 که شامل سالهای 2022 ، 2023 و 2024 است ، آژانس مادر در Medicaid – مراکز خدمات Medicare و Medicaid – گفتند که این نرخ حدود 5.1 ٪ است.
یکی از گروه های محافظه کار ، موسسه پاراگوس ، گفت که آژانس از یک روش محاسبه ناقص استفاده می کند و درصد ممکن است 25 ٪ برسد. سایر کارشناسان به PolitiFact گفته اند که تعداد واقعی می تواند بالاتر از دولت فدرال باشد ، اگرچه از پاراگون بالاتر نیست.
کاخ سفید به تحقیقات در مورد این مقاله پاسخ نداد.
نرخ بالای پرداخت Medicaid چقدر است؟
Medicaid و برنامه بیمه درمانی برای کودکان از نزدیک با مراقبت های بهداشتی و مراقبت طولانی مدت برای حدود 83 میلیون ذینفع کم درآمد ، که نشان دهنده حدود یک پنجم هزینه برای مراقبت های بهداشتی به طور کلی است. این بودجه توسط ترکیبی از صندوق های فدرال و ایالتی تأمین می شود و طبق قوانین دولت فدرال توسط ایالت ها اداره می شود.
هر ساله ، خدمات Medicare & Medicaid تعداد رسمی پرداخت های نادرست Medicaid و سایر برنامه های بیمه درمانی فدرال را تحت نظارت آژانس منتشر می کند.
در بررسی سال 2024 برای پرداخت هایی که در سالهای 2022 ، 2023 و 2024 انجام شده است ، آژانس دریافت که 5.09 ٪ از پرداخت های Medicaid ، که در مجموع 31.10 میلیارد دلار است ، نامناسب بوده است.
میانگین 5.09 ٪ کاهش به طور متوسط 8.58 ٪ ذکر شده در گزارش 2023 خود ، که به یک دوره سه ساله نیز بستگی داشت. شماره 2024 نشان دهنده کاهش سالانه در یک ردیف است.
آیا این اعداد کامل هستند؟
در مارس 2025 ، Prayan Plus ، یک تحلیلگر سیاست بهداشتی محافظه کار و رئیس جمهور Paragon Health ، یک مرکز تحقیقات سیاست های بهداشتی ، در گزارشی شرکت کرد که اظهار داشت که تعداد نرخ پرداخت نادرست در CMS به مدت هشت سال از ده سال گذشته غیر واقعی است ، زیرا آژانس در بعضی سالها نتوانسته است دقت زیادی در مورد آسایش ذینفعان انجام دهد.
از سال 2017 تا 2019 ، در اولین دوره ترامپ ، Blase به عنوان دستیار ویژه برای ترامپ برای سیاست اقتصادی کار کرد. پیش از آن ، وی مقام تحلیلگر سیاست بهداشت را در کمیته سیاست جمهوری خواهان در مجلس سنا برگزار کرد و در شرکت میراث ، یک مخزن تحقیقاتی محافظه کار کار کرد.
در این گزارش آمده است که اگر تجزیه و تحلیل آژانس هر سال به بررسی های واجد شرایط بودن بپردازد ، ذینفعان و پرداخت های غیرقابل قبول تر از طرف آنها کشف می شوند. در این گزارش آمده است که این ممکن است براساس نرخ های سال 2020 و 2021 ، میزان نادرست تا 25 ٪ را افزایش دهد ، هنگامی که تعداد زیادی از عملیات معاینه واجد شرایط بودن در روش آژانس گنجانده شده است.
جنیفر واگنر ، مدیر واجد شرایط بودن و پیوستن به مرکز بودجه و اولویت های سیاست ، یک مخزن تحقیقاتی لیبرال ، گفت: تأیید اینکه آیا کمبود نظارت بر صلاحیت باعث افزایش نرخ پرداخت نادرست در سالهای 2020 و 2021 می شود ، دشوار است.
واگنر گفت که روشهای پیوستن به پزشک نوسان شده است که ممکن است به توضیح بالاترین نرخ در بعضی از سالها به جای دیگران کمک کند. وی گفت که با استفاده از دو سال داده برای تعمیم روند در طی یک دهه ، وی گفت ، لزوماً معتبر نیست.
رابرت وستپروکس ، مدیر اجرایی کمیته پاسخگویی کمیته پاسخگویی قدرت فدرال که در بخش های دموکراتیک و جمهوری خواهان ، Politifact در نقش های نظارت دولت کار می کردند ، منطقی بوده است که نرخ پرداخت نادرست که به طور رسمی گزارش شده است ممکن است بسیار پایین باشد.
با این حال ، Westprox گفت در تعیین میزان نرخ بالا در واقع یک فرآیند سوداگرانه است. وی گفت: “من فکر نمی کنم کسی بتواند میزان (تفاوت) را تعیین کند.”
پرداخت نادرست چیست؟
کارشناسان مراقبت های بهداشتی تأکید کردند که پرداخت های نادرست همان زباله ، کلاهبرداری یا سوءاستفاده نیستند.
CMS تعاریف رسمی از این شرایط را حفظ می کند:
- کلاهبرداری: “وقتی کسی عمداً فریب خورده است ، او را پنهان می کند ، یا پول یا دارایی را از هر برنامه مراقبت های بهداشتی تحریف می کند.”
- وین: “استفاده بیش از حد از خدمات یا سایر شیوه هایی که به طور مستقیم یا غیرمستقیم منجر به هزینه های غیر ضروری برای هر برنامه برای مراقبت های بهداشتی می شوند. نمونه هایی از زباله ها ویزیت های بیش از حد اداری ، بیش از داروهای لازم و درخواست آزمایش های آزمایشگاهی بیش از حد است.”
- سوء استفاده: “هنگامی که ارائه دهندگان یا تأمین کنندگان مراقبت های بهداشتی رویه هایی را انجام می دهند که مستقیم یا غیرمستقیم به هزینه های غیر ضروری برای هر برنامه ای برای مراقبت های بهداشتی منتهی می شوند” ، که می تواند شامل نمادهای صورتحساب اضافی یا نادرست باشد.
در مقابل ، یک دسته نامناسب شامل “هرگونه پرداخت به یک گیرنده غیرمجاز ، یا هر دسته برای کالای یا خدمات بدون هزینه یا هرگونه پرداخت مکرر ، هرگونه پرداخت در برابر بهره یا خدمتی است که دریافت نشده است ، و هر پرداختی که برای تخفیف های معتبر نشان نمی دهد ،” KFF ، که شامل یک اطلاعات بهداشتی غیر انتفاعی است که شامل اخبار بهداشت KFF است ، امسال است.
جسیکا تلپمن ، معاون تهیه دولت در دانشکده حقوقی در دانشگاه جورج واشنگتن گفت: “اگرچه همه پرداخت های کلاهبرداری نامناسب است ، اما همه پرداخت های چشمگیر بداهه نیست.” “بیشتر ارائه دهندگان خدمات پرداخت های نادرست را تعریف می کنند و آنها را باز می گردانند ، می دانند که چگونه به شدت اعمال می شوند” مقررات قانونی. “وقتی این کار را نمی کنند ، آنها مسئولیت بزرگی را باز می کنند.”
CMS گفت كه حدود 79 ٪ از پرداختهای نادرست در هنگام وجود اسناد كافی رخ داده است.
این آژانس گفت: این موارد شامل مواردی است که دولت یا ارائه دهنده از یک قدم اداری غایب بوده و لزوماً به کلاهبرداری یا سوءاستفاده مراجعه نمی کنند. در عوض ، این می تواند خطای نظارتی یا تصادفی باشد.
به عبارت دیگر ، این کار برای ذینفعان عادی نادر بود که دولت را انجام دهند. واگنر گفت: “اکثریت قریب به اتفاق کلاهبرداری در Medicaid توسط ارائه دهندگان خدمات یا سایر بازیگران انجام می شود و ثبت نام نکرده اند.”
قاعده ما
فیور گفت: “از هر 5 دلار یا 6 دلار در Medicaid (پرداخت) نامناسب است.”
نرخ پرداخت رسمی در سال 2024 حدود 5 ٪ به مراکز خدمات Medicare & Medicaid وابسته بود ، که از 16 تا 20 ٪ شرح داده شده کوچکتر از نرخ بهره بود.
تحلیلگر سیاست بهداشت و مشاور سابق ترامپ گفت که روش روش شناسی آژانس ممکن است به معنای این باشد که نرخ به 25 ٪ رسیده است. اگرچه این امکان وجود دارد که نرخ بالاتر از 5 ٪ که دولت آگاه کرده است ، میزان حدس و گمان سریع است.
این بیانیه شامل یک عنصر حقیقت است اما حقایق مهم را نادیده می گیرد ، که داده های دولت فدرال خصوصی است. ما بیانیه را اغلب دروغگو ارزیابی می کنیم.
منابع ما
Vogue ، مصاحبه با CNN ، 1 ژوئن 2025.
مراکز خدمات Medicare & Medicaid ، “سال مالی 2024 حقایق حقایق پرداخت patural” ، 15 نوامبر 2024.
مراکز خدمات Medicare & Medicaid ، “نتایج و گزارش های خطای پرم” ، در 4 ژوئن 2025 به دست آمد.
مراکز خدمات Medicare & Medicaid ، “2024 Medicaid & Chip ، داده های پرداخت نادرست” ، که در 4 ژوئن 2025 به آن دسترسی پیدا کرد.
PayerAccurass.gov ، “مجموعه داده های داده” ، که در 3 ژوئن 2025 به آن دسترسی پیدا کرد.
KFF ، “5 واقعیت اصلی در مورد ایمنی Medicaid – کلاهبرداری ، زباله ، توهین و پرداخت نادرست” ، 18 مارس 2025.
KFF ، “نسخه رویداد مجازی – فروشگاه Health Wink: درک کلاهبرداری و درمان بیمار در Medicaid ،” 24 آوریل 2025.
موسسه بهداشت Paragon ، “پرداخت های واقعی ، نادرست Medicaid ، که توسط CMS ضرب شده است” ، 3 مارس 2025.
دفتر پاسخگویی دولت ، “پرداخت هزینه ها: اطلاعات مربوط به امور مالی سال عملکردی آژانس ها 2024” ، 11 مارس 2025.
مصاحبه های ایمیل با تامی اسمیت و کریگیگ پالاکی ، سخنگوی KFF ، 2 ژوئن 2025.
مصاحبه ای با جنیفر واگنر ، مدیر واجد شرایط بودن و ثبت نام در مرکز بودجه و اولویت های سیاسی ارسال کنید.
مصاحبه ای با جسیکا تلیپمن ، معاون معاون حقوق تهیه دولت در دانشکده حقوقی دانشگاه جورج واشنگتن ، 3 ژوئن 2025 ارسال کنید.
مصاحبه ای از طریق E -Mail با رابرت وستپروکس ، مدیر اجرایی کمیته پاسخگویی برای پاسخ به اپیدمی که در بخش های دموکراتیک و جمهوریخواه ، 3 ژوئن 2025 در نقش های نظارت دولت کار می کرد.
KFF Health News یک اتاق خبری ملی است که مطبوعات عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های اصلی عملیاتی در منبع مستقل از تحقیقات سیاست های بهداشتی ، نظرسنجی و روزنامه نگاری است. درباره KFF بیشتر بدانید.
از محتوای ما استفاده کنید
این داستان را می توان به صورت رایگان (جزئیات) منتشر کرد.
منبع: https://kffhealthnews.org/news/article/fact-check-medicaid-improper-payment-trump-omb-director-russell-vought-claim/