هنگامی که Alyne Diamond در اوت 2023 از اسب سقوط کرد و او را شکست ، وی برنامه سالم خود را در مورد کارفرما از طریق UnitedHealthcar پوشش داد ، وی همچنین پس از بازگشت به شهر نیویورک ، مدیریت درد و فیزیوتراپی مربوط را پوشش داد. کل صورتحساب به بیش از 100000 دلار رسید.
وکیل املاک و مستغلات 67 ساله در آن زمان واجد شرایط مراقبت پزشکی بود اما وی ثبت نام نکرد. از آنجا که او هنوز کار می کرد ، معتقد بود که برنامه بیمه درمانی کارفرما او را پوشش می دهد.
سوء تفاهم در معرض پیامدهای مالی قرار گرفته است که امروز با آن مقابله می کنند.
بیش از یک سال پس از حادثه سوار شدن ، الماس پس از ورود به یک قدم در هنگام ورود به رستوران در نیویورک ، به اورژانس بازگشت. صورت وی که با خون پوشیده شده بود ، الماس توسط کارمندان مورد بررسی قرار گرفت ، که چندین چک را انجام دادند. این لایحه حمایت مالی: 12،000 دلار.
این بار ، اگرچه پوشش بیمه روتین نبود. تقریباً تمام ادعاهای او رد شد.
الماس در یک مانع نسبتاً متداول دستگیر شده است: افرادی که هنگام واجد شرایط بودن ، بیمه درمانی جمعی دارند ، برای گرفتن مدیکر که بعضی اوقات خود را برای قبض های پزشکی خود پیدا می کنند ، زیرا برنامه گروهی آنها متوقف می شود.
الماس قبل از کشف دلیل عدم امتناع از پرداخت مطالبات خود ، با بسیاری از افراد در UnitedHealthCare تماس گرفت.
هنگامی که الماس در سال 2022 به 65 سال رسید ، مدیکر – بدون اطلاع او – “انگیزه اساسی” ادعاهای خود شد ، به این معنی که برنامه بهداشت فدرال برای افراد مسن یا معلول قرار بود قبل از اینکه سایر شرکت های بیمه به هر چیزی بپردازند ، ابتکار عمل را برای پوشش قبض های پزشکی خود انجام دهند. (به عنوان یک انگیزه ثانویه ، سیاست کارفرمای الماس 20 ٪ از Medicare افزایش یافته است.)
اگر او در زمان 65 سالگی در برنامه بیمه دولت شرکت کرده بود ، الماس می توانست از وضعیت مالی مالی جلوگیری کند که وی را به طور غیر منتظره ای مسئولیت هزینه های پزشکی که در آن زمان متحمل شده بود ، رها کرد.
او شروع به درک آنچه اتفاق افتاده است زیرا در مورد ادعاهایی که رد شده است سؤال کرده است.
الماس گفت که به او گفته شده است که UnitedHealthCare سال گذشته ادعاهای خود را بررسی کرده است و تصمیم گرفته است که در ازای مراقبت از او نادرست پرداخت کند ، شاید به این دلیل که خواسته های گران قیمت پزشکی وی پس از سقوط از اسب ، پرچم قرمز را بالا برد.
شرکت بیمه نه تنها پرداخت مطالبات فعلی را متوقف کرده است ، بلکه به بازگشت ده ها هزار دلار که در دو سال از زمان رسیدن به 65 سال به ارائه دهندگان خدمات پرداخت کرده است ، حرکت کرده است. برخی از این ارائه دهندگان خدمات اکنون به دنبال پرداخت هستند.
وی گفت: “این وحشتناک است.” “حدود دو ماه ، من نابود شدم. فکر کردم” از کجا پول می گیرم تا به همه این افراد بپردازم؟ بازنشستگی وجود دارد. “
این خطا در حال حاضر 25،000 دلار هزینه داشته است و اگر ارائه دهندگان خدمات به صورتحساب مبلغی که مراقبت های یونایتمککار برای مراقبت از وی قبل از عضویت در مدیکر در ماه فوریه ، به صورتحساب ادامه می داد ، هزینه بیشتری برای وی داشته است.
سخنگوی UnitedHelthare با اشاره به نگرانی های ایمنی ، از ارائه بیانیه ای در مورد این سوابق خودداری کرد.
مدافعان بیمار می گویند که بسیاری از افراد را می شنوند که معتقدند ، مانند الماس ، هنگام رسیدن به 65 سال ، نیازی به شرکت در مدیکر ندارند زیرا آنها پوشش سلامت جمعی دارند.
اگر آنها یا همسرشان برای شرکتی حداقل 20 کارمند کار کنند ، این فرض به طور کلی صادق است. در این حالت ، پوشش کارفرمایان ضروری است و تا زمانی که آنها یا همسرشان هنوز در آنجا کار می کنند ، می توانند اشتراک در مدیکر را به تأخیر بیندازند.
اما اگر کسی پوشش کارفرما را با شرکتی با کمتر از 20 کارگر داشته باشد ، مدیکر به طور کلی انگیزه اصلی 65 سال است. دفتر حقوقی املاک و مستغلات که در آن الماس شریک زندگی با تعداد انگشت شماری از کارمندان است.
به همین ترتیب ، اگر کسی از 65 سال سن داشته باشد و دارای پوشش بهداشتی برای بازنشستگان باشد یا شغل خود را ترک کند و تصمیم گرفت تا تحت قانون آشتی یکپارچه در بودجه Omnibus ، که به عنوان COBRA نیز شناخته می شود ، تحت پوشش کارفرمای خود را پوشش دهد. در صورت واجد شرایط بودن برای مراقبت های پزشکی به دلیل ناتوانی ، این مشکل همچنین می تواند برای افراد زیر 65 سال ایجاد شود. در این موارد ، اگر آنها یا یکی از اعضای خانواده خود برای یک شرکت کمتر از 100 کارمند کار می کنند ، مدیکر ابتدا پرداخت می کند.
اگر افراد در هنگام واجد شرایط بودن در این گروه ها در مدیکر شرکت نکنند ، می توانند سالها خود را مسئول تمام صورتحساب های پزشکی خود بدانند. (شما همچنین ممکن است مجازات ثبت نام دیرهنگام در Medicare را محکوم کنید.)
فرید ریکاردی ، رئیس مرکز مراقبت های پزشکی نیویورک ، سازمان ملی دفاع برای بیمار گفت: “این بسیار نگران است و هیچ راه حل فعلی برای اوضاع وجود ندارد.”
مراکز خدمات Medicare و Medicaid به این نظر پاسخ ندادند.
مارک شرارازر ، وکیل در جرمنیتاون ، نیویورک ، که به افراد دارای مشکلات بیمه کمک می کند ، و به Diaond کمک می کند ، گفت که او ماهانه چندین بار از افرادی که با این مسئله روبرو هستند تماس می گیرد.
وی گفت: “آنچه من دائماً می بینم این است که شرکت های بیمه در حال بازگشت هستند و آنها پول پزشک را رها می کنند ، سپس پزشک پول را از بیمار برمی گرداند.”
مطالبات سرمایه ممکن است به یک شرکت بیمه منجر شود تا پوشش شخص را بررسی کند.
“به نظر می رسد که این ادعاهای بزرگ” به نظر می رسد در رادار شرکت بیمه است. “
UnitedHealthCare بیش از 50،000 دلار لوایح پزشکی از برخی از ارائه دهندگان خدمات که پس از تصادف سوارکاری ، الماس را در نیویورک معالجه می کردند ، به دست آورد. من تاکنون حدود 25000 دلار به آنها پرداخت کرده ام. برخی موافقت کرده اند که به او اجازه دهند مبلغی را که انجام می دهید بپردازد.
اما ممکن است صورتحساب بیشتری وجود داشته باشد. طبق قانون نیویورک ، برنامه های بهداشتی دو سال پس از پرداخت مطالبات برای پرداخت خدمات خدمات از ارائه دهندگان خدمات ، و ارائه دهندگان خدمات سه سال فرصت دارند تا بیماران را به بدهی های پزشکی تحت پیگرد قانونی قرار دهند. بنابراین ، در حالی که هنوز زمان قبض های الماس وجود دارد ، ساعت در پایان خواهد بود.
الماس قصد دارد واسطه ای را که سلامت شرکت خود و علاقه دیگر به سهل انگاری را اداره می کند ، تحت پیگرد قانونی قرار دهد.
ملانی لامبرت ، مدافع ارشد مراقبت های پزشکی در مرکز مراقبت های پزشکی مخروط گفت: “مدیکر عمدتاً این است که اگر شما ثبت نام نکردید زیرا نمی دانستید که قرار است مدیکر در مرحله اصلی باشد ، پس این شما هستید.”
لامبرت گفت که او پرونده را “چندین بار” دید. وی گفت که در بعضی موارد ، اگر ذینفع بتواند ثابت کند که وی توسط یک کارفرمای یا کارمند فدرال گمراه شده است ، ممکن است آنها برای امداد یا دوره ثبت نام ویژه واجد شرایط باشند.
در سخنرانی در سال 2023 به وزیر کار ، شارژ امور وزارت کار ، انجمن ملی کمیساران بیمه خواستار اجرای “پایه منطق در مورد برنامه های کبرا ، بیمه درمانی فردی و سایر منابع پوشش: کسانی که به دست می آورند بخش B از داروها را بدست آورند ، اما آنها در این زمینه ثبت نام نمی کنند ، آنها نباید از این رو از دست بدهند که از این رو از دست می دهند و از این رو از دست می دهند که از این رو از دست دادن این موضوع از دست می دهند که از این رو از دست می دهند و از این رو از دست نمی دهند.
وزارت کار به درخواست اظهار نظر پاسخ نداد.
در زمان های قبل ، مردم شروع به جمع آوری مزایای تأمین اجتماعی کردند و سپس به 65 نفر به طور خودکار مدیکر را دریافت کردند.
Tricia Newman ، معاون اول رئیس جمهور ، مدیرعامل برنامه مراقبت های پزشکی پزشکی KFF ، یک شرکت بهداشتی غیر انتفاعی که شامل KFF Health News است ، گفت که ثبت نام در مدیکر برای بسیاری از افراد پیچیده تر است.
“با تأخیر بیشتر افراد ادامه تأمین اجتماعی و تأخیر در ادامه مراقبت های پزشکی ، فرصت های بیشتری برای افراد برای اشتباه وجود دارد و این اشتباهات گران است.”
کارشناسان پوشش می گویند که هیچ الزامات روشنی برای شرکتهای بیمه ، کارفرمایان یا دولت فدرال وجود ندارد تا به مردم در مورد چگونگی تغییر قوانین پرداختی که حاکم بر هماهنگی بین برنامه های بهداشتی در هنگام واجد شرایط بودن برای مراقبت های پزشکی است ، اطلاع دهند.
اگر کسی می داند که آن را جستجو کند ، اطلاعات در یک کتابچه دولتی “Medicare & You” ظاهر می شود. اما یافتن آن آسان نیست.
شررازر گفت که اصلاحات مستقیم می تواند بسیاری از مشکلات را که افراد در این زمینه با آن روبرو هستند را حل کند. از آنجا که هر برنامه سالم از سنین ثبت شده خود می داند ، چرا شما به آنها ملزم نیستید که به افرادی که به 65 مورد از مشکلات هماهنگی مزایای احتمالی با Medicare نزدیک می شوند ، اطلاع دهند؟ “این بسیار ساده و چنین ذهن است.”
منبع: https://kffhealthnews.org/news/article/medicare-age-65-group-employer-health-coverage-coordination-benefits-surprise-bills/